СНО ГОУ ВПО НГМУ Росздрава - EstheticLife.ru
 
Сегодня
Сделать стартовой Добавить в Избранное Задать вопрос  
Титул www.EstheticLife.ru
Препарат Detsina
Конкурс - Я Стоматолог
Статьи конкурса
Белые Халаты
Медицинская одежда
Прислать информацию
Задать вопрос
Общаемся
Студенту медику:
Ортопедия
Внутренние болезни
ЦНС
Череп
Лимфа
Дыхательная система
Пищеварительная система
Биология / Альбом
История стоматологии
Английский / Темы
Терапевтическая стоматология:
Кариес
Ортодонтия:
Брекет системы
Детская стоматология
Хирургическая стоматология
Косметология:
Вся правда о коже
Продукция марки RoC
Спорт / Фитнес:
Бодифитнес
Будь спортивным
Здоровое питание:
Витамины
БАД
Микроэлементы
Офтальмология:
Коррекция зрения
Вирусные заболевания
Вопросы воспитания:
Зависимости
Тезисы:
2009 год, Октябрь...
2009 год, Май...
Новости:
Эссе
Поэзия
Стоит ознакомиться
Картины нашего города
Концепция проекта
Присоединяйся к нам
Наши координаты:

г.Новосибирск,
Красный проспект 52,
ГОУ ВПО НГМУ Росздрава,
4 этаж,
ИАО НГМУ, 409 к.

Телефоны:
(383) 222-52-98,
+7-913-891-3856
+7-913-476-1796

EstheticLife@mail.ru
Поиск по сайту:

 
 

СНО ГОУ ВПО НГМУ Росздрава - EstheticLife.ru

Раздел: Внутренние болезни

Алгоритм обследования пациента

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Место работы.

5. Домашний адрес.

6. Дата поступления в клинику.

7. Диагноз направляющего учреждения.

8. Предварительный диагноз.

9. Окончательный диагноз

а)основное заболевание;

б)осложнение;

в)сопутствующие заболевания.

II.Жалобы больного при поступлении в клинику.

Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, ирра­диацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрица­тельными эмоциями, охлаждением, приемом пищи, ее характером.

Чем Сопровождаются боли: чувством страха, холодным по­том, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами(какими именно), одышкой, кашлем, ознобом и т.д.

Что облегчает, снимает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др. Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышку, удушье, кро­вохарканье, повышение температуры, отеки др.

Далее необходимо расспросить больного о функциях всех ор­ганов и систем. О нормальном их состоянии записывать в историю болезни не следует.

III.История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Развитие и течение заболевания нужно изложить от моментапроявления начальных признаков болезни до дня курации больного. При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезон­ность течения или непрерывность и нарастание болезненных прояв­лений. Анамнез болезни должен отражать следующее:

 

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

Б) обстоятельства и причины заболевания: отрицательные эмоции, физическое напряжение, охлаждение, травма, по­грешности в диете, контакт с больными людьми или живот­ными, профессиональные вредности;

В) динамику развития заболевания. В хронологическом по­рядке проследить за изменениями основных признаков забо­левания от момента их появления до настоящего времени, появление новых симптомов. Периоды обострения и ремис­сий, возможные причины, способствующие обострению за­болевания. Подробно описать последнее обострение перед поступлением в клинику;

Г) какие ставились диагнозы, и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать резуль­таты лечения, возможные и явные осложнения лекарствен­ной, либо какой-нибудь иной терапии.

IV. История жизни больного (Anamnesis vitae).

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения и жительства, и той семейной обстановки, в которой он рос и разви­вался.

Младенчества: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Характер вскармливания. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы, не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта, местность, питание, состояние здоровья и развитии (не отставал ли от сверстников), как учился, легко ли было учиться, общее развитие и начало полового созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени рабо­тал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения и т.п.). Бы­вают ли конфликты на работе. Как используются выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько па­пирос в день), употребление спиртных напитков (частота, количест­во), употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания перечислять в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, скарлатину, тифы, дизентерию, нервно-психические травмы, отравления, глистные инвазии. Спросить о гипертонической болезни, ИБС, сахарном диабете. Подробно спросить о венериче­ских заболеваниях.


Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструации, их характер и цикл, беременность, ро­ды, в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных, аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Характер менопаузы. Был ли на военной службе (если нет, указать причину). Пребывание на фронте, ранения, контузии.

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев, сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразова­ния, заболевания сердечно-сосудистой системы, алкоголизм, сифи­лис, психические заболевания, нарушения обмена веществ.

Аллергический анамнез: когда имели место и чем проявля­лись аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, случаи бытовой и профессиональной аллергии и т.д.

Эпидемиологический анамнез.

Составляется родословная и легенда к ней.

V. Настоящее состояние больного (Status praеsens communis).

Общий осмотр больного. Оценка тяжести состояний: удовле­творительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, ступороз-ное, коматозное. Положение больного: активное, пассивное (какое), вынужденное (какое). Выражение лица: спокойное, возбужденное, маскообразное, угрюмое, тоскливое, безразличное, страдальческое, "митральное", "почечное" лицо, лицо "Гиппократа" и т.д. Тип тело­сложения: астеник, нормостеник, гиперстеник. Рост (в сантимет­рах), масса тела (в килограммах). Общее питание: нормальное, чрез­мерное, пониженное, кахексия.

Кожные покровы. цвет( бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участ­ки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм). Нали­чие сыпи и ее характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуй­ки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы. Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие "сосуди­стых звездочек", ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Су­хость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти, их форма, ломкость. Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Волосяной покров, развитие на голове, на лице, в подмышеч­ной области, на лобке. Ломкость волос, поседение, у женщин нали­чие гирсутизма

Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости: цвет (блед­но-розовый, цианотичный, бледный, желтушный). Высыпания на слизистой (локализация, характер).

Подкожная жировая клетчатка: умеренное развитие, слабое, чрезмерное (с указанием наибольшего отложения жира).

Отеки: локализация, распространенность, степень выражен­ности, постоянные или исчезающие, время появления, цвет кожных покровов над ними и ее температура.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюст­ные, подмышечные, локтевые, паховые: величина их, форма, конси­стенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой, с подлежащими тканями, состояние кожи над ними (изменение цвета, рубцы, изъязвления).

Мышечная система: степень развития (нормальная, слабая), атрофия, или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сил, наличие болезненности, при нагрузке на позвоночник.

Костная система: осмотр головы (форма, размерь!), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании.

Суставы: форма, величина, активная и пассивная подвиж­ность, болезненность при движении, крепитации, цвет кожных по­кровов в области суставов, кожная температура, над ними, опухание их.

Температура тела. Тип дыхания.

VI. Система органов дыхания.

Нос: форма, западение, дефекты, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, в местах лобных пазух и гайморовых полостей.

Осмотр грудной клетки: форма (нормальная, бочкообразная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, "куриная", "грудь сапожника"). Деформация грудной клетки вслед­ствие искривления позвоночника. Наличие асимметрии: выпячива­ний, западаний. Равномерность экскурсии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыхания: грудной, брюшной, смешан­ный. Частота дыхательных движений в минуту. Ритм дыхания: пра­вильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхания (глубо­кое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки: наличие ригидности или вялости мышц, болезненность кожных покровов, мыши, ребер. Определение голосового дрожания. Ощущение трения плевры при пальпации.

Изменение окружности груди при спокойном дыхании, при глубо­ком вдохе и выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перку­торного звука над легкими - ясный (легочный), тупой, притуплён­ный, тимпанический. Точно указать границы изменения звука. Ак­тивная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмы-шечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или от­сутствия подвижности легочных краев. Определение гамм звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыха­тельных шумов - везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное с удлиненным выходом, саккадированное, жесткое), бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы, их калибр, крепитация, шум трения плевры. Бронхо-фония.

VII. Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячиваний грудной клетки в области сердца, "сердечный горб".

Верхушечный толчок: локализация, сила, ритм, распростра­ненность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пульсация в этих местах (аневризма аорты). Над­чревная пульсация. Симптом Мюссе.

Пальпация: определение свойств верхушечного толчка (силь­ный, слабый, ограниченный, разлитой), локализация его (в каком межреберье и по какой линии). Определение систолического и диа­столического дрожания. Наличие болезненности при пальпации.

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной

тупости сердца (верхней, правой, левой). Перкуссия сосудистого пучка.

Аускультация. Тоны сердца: их сила (ослабление, усиление, хлопающий I тон на верхушке). Частота сердечных сокращений, ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм "перепелок", наличие раздвоения и расщепления тонов, акцент II то­на на аорте или легочной артерии). Шум сердца: определение фазно-сти (систолический, пресистолический, мезодиастолический, прото-диастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шу­мов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при пе­ремене положения больного (лежа, стоя). Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда и плевро-кардиальный шум.

Исследование сосудов. Осмотр сосудов ("пляска каротид", состояние вен, пульсация вен). Пульс: частота, ритм, наполнение,напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит. Состояние пальпируемых артерий (плотность, извилистость). Артериальное давление на плечевых, а при необходимости на бедренных артериях.

 

VIII. Система органов пищеварения.

Полость рта: запах (кислый, гнилостный, ацетоновый, алко­голя, мочевины и т.д.). Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твер­дого и мягкого неба, пигментация, изъязвления, афты, молочница и др. Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые, серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях. Зубы: есть ли кариоз­ные, шатающиеся, указать какие зубы отсутствуют. Зубная формула. Язык: величина, цвет ("лакированный", влажный, сухой, чистый, об­ложенный), трещины, язвы, рубцы. Зев: окраска, припухлость слизи­стой оболочки, сухость, налет. Миндалины: величина их, покрасне­ние, припухлость, налеты, рыхлость, наличие гнойных пробок. Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, изъязвления, рубцы.

Осмотр живота: величина, форма ("лягушачий", втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметрич­ность. Наличие перисталических движений, видимых через кожные покровы. Развитие на животе венозных анастомозов ("голова меду­зы"). Послеоперационные рубцы, наличие грыжи (белой линии жи­вота, паховой, бедренные). Измерение окружности живота.

Пальпация живота производится в стоячем и лежачем поло­жении больного:

а) поверхностная (ориентировочная) - выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Определяется на­личие асцита, состояние паховых и бедренных колец;

б) глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупы­вание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего отделов толстого кишечника, большой и ма­лой кривизны желудка и привратника. Выявление аппендикуляр­ных болевых точек и симптомов.

Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция, наличие бугристости, болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указы­вающие на патологию желчных путей (Ортнера, Курвуазье). Пер­куссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову.

 

Корреспондент проекта "EstheticLife"

Серова Ксения


 


 

[ "Люди в белых халатах" << ] [ Главная страница ] [ >> "Ошибки при протезировании витальных зубов" ]
 
 
СНО ГОУ ВПО НГМУ Росздрава - EstheticLife.ru
© 2008 ngmu.ru 2013 г. // "Группа - ЛиК"
Индекс цитирования проекта www.estheticlife.ru